, dnia………………………
							Nazwa miejscowości
Imię i nazwisko

…………………………………..
Miejsce zamieszkania

…………………………………..

…………………………………..

…………………………………..
Seria i nr dokumentu tożsamości

…………………………………..

…………………………………..
Telefon
…………………………………..

PEŁNOMOCNICTWO DO DORĘCZEŃ

Upoważniam Pana/Panią* ………………………………………………………………............
zamieszkałego/zamieszkałą*…………………………………………………….…………………………..……………………………………………………………………………………….
legitymującego/legitymującą się* dokumentem tożsamości seria i nr………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
do odbioru korespondencji w sprawie dotyczącej potwierdzenia posiadania przeze mnie/przez moje małoletnie dziecko* ………………………………………………..obywatelstwa polskiego.

									…………………………….
                                                                                                                                                                                       (czytelny podpis)

* niepotrzebne skreślić