WNIOSEK
o wpis do rejestru organizatorów turnusów rehabilitacyjnych, w których uczestniczą osoby niepełnosprawne korzystające z dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych	
		pierwszy wniosek
o dokonanie wpisu		wniosek o dokonanie zmian
we wpisie		kolejny wniosek o dokonanie wpisu do rejestru		
	Wniosek złożono w:      		
	w dniu:      	Nr sprawy      		
	Wniosek kompletny przyjęto w dniu:      		
	Część A - wypełnia wnioskodawca		
	l. Dane podstawowe		
			
		1 . Pełna nazwa lub imię i nazwisko wnioskodawcy:
     			
		Organ założycielski:      			
		Ostatni numer wpisu do rejestru organizatorów:    OR/     /     /			
					
	2. Adres		
		Ulica      	Nr      	Kod      	Miejscowość      			
		Poczta      	Gmina      	Powiat      	Województwo      			
			
	3. Telefon:	kierunkowy      	nr (1)      	nr (2)      			
		faks      	adres e-mail      			
			
	4. Osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy i ich funkcje:
     		
	5. Do wniosku dołączono następujące załączniki (zaznaczyć właściwe):		
		 1. Aktualny wypis z rejestru sądowego lub inny dokument potwierdzający osobowość prawną jednostki - w przypadku jednostek posiadających osobowość prawną		
		 2. Dokument potwierdzający istnienie jednostki - w przypadku jednostek nieposiadających osobowości prawnej		
		 3. Zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej - w przypadku osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą		
		Informację o prowadzonej w okresie ostatnich dwóch lat przed datą złożenia wniosku działalności na rzecz osób niepełnosprawnych, z uwzględnieniem rodzajów i form tej działalności oraz liczby osób niepełnosprawnych objętych tą działalnością		
		 Statut, w przypadku jego posiadania przez wnioskodawcę		
		 Program turnusu	Liczba programów turnusów dołączonych do wniosku 				
				     			

Strona 1 z 3	

	II. Informacja o turnusach, które wnioskodawca zamierza organizować		
	Wnioskuję o wpis do rejestru organizatorów turnusów rehabilitacyjnych dla następujących rodzajów turnusów rehabilitacyjnych i dla grup osób niepełnosprawnych* (zaznaczyć właściwe):		
			Usprawniająco-rekreacyjny		
			 A	 B	 C	 D	 E	 F	 G	 H		
			 I      		
			Rekreacyjno-sportowy i sportowy (określić dziedzinę/dyscyplinę)
...................................................................		
			 A	 B	 C	 D	 E	 F	 G	 H		
			 I      		
			Szkoleniowy (określić rodzaj szkolenia) ..................................................................................................
...........................................................................................................................................................		
			 A	 B	 C	 D	 E	 F	 G	 H		
			 I      		
			Psychoterapeutyczny		
			 A	B	 C	 D	 E	 F	 G	 H		
			 I      		
			Rozwijający zainteresowania i uzdolnienia (określić jakie?) ......................................................................
...........................................................................................................................................................		
			 A	 B	 C	 D	 E	 F	 G	 H		
			 I      		
			Nauki niezależnego funkcjonowania z niepełnosprawnością		
			 A	 B	 C	 D	 E	 F	 G	 H		
			 I      		
	* Objaśnienia do symboli: A - z dysfunkcją narządu ruchu, z wyłączeniem osób poruszających się na wózkach inwalidzkich; B - z dysfunkcją narządu ruchu   poruszających się na wózkach inwalidzkich; C - z dysfunkcją narządu słuchu; D - z dysfunkcją narządu wzroku; E - z upośledzeniem umysłowym; F - z chorobą psychiczną; G - z padaczką; H - ze schorzeniami układu krążenia; I - z innymi niż wymienione dysfunkcjami lub schorzeniami (określić jakimi?)		
	Liczba turnusów, które wnioskodawca zamierza zorganizować w danym roku:  	     			
	Liczba osób niepełnosprawnych, dla których wnioskodawca zamierza zorganizować turnusy w danym roku:	     			
					
	     	....................................................................................		
	(data)	(podpis i pieczęć wnioskodawcy lub upoważnionego
do reprezentowania wnioskodawcy)		
	III. Oświadczenie wnioskodawcy ubiegającego się o uzyskanie wpisu do rejestru		
	Oświadczenie		
	Oświadczam, że nie posiadam/Jednostka nie posiada* zaległości w wymagalnych zobowiązaniach wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych.		
	     	....................................................................................................................		
	(data)	(podpis i pieczęć wnioskodawcy lub upoważnionego
do reprezentowania wnioskodawcy)		
	* Właściwe zaznaczyć.		
Strona 2 z 3	
Część B - wypełnia Urząd Wojewódzki
Informacja o sposobie rozpatrzenia wniosku	
     	
(nazwa podmiotu)	
     	
     	
(adres)	
	z dniem:	     		
	(właściwe zaznaczyć)	
	 uzyskał wpis do rejestru organizatorów turnusów rehabilitacyjnych nr   OR/     /     /	
	 nie uzyskał wpisu do rejestru organizatorów turnusów rehabilitacyjnych	
	 pozostawiono bez rozpatrzenia	
	................................................................	
	(data i podpis)	
	
Strona 3 z 3